从近期医疗健康案例谈中国制药业发展策略

作者：吕顺

中国已经是仅次于美国的世界第二大经济体。不要说北京、上海、深圳等一线城市，即使二线省会城市，也是高楼大厦鳞次栉比。身处上海、北京，分不出和纽约、东京、伦敦的区别。“中国制造”已经渗人全球的每一个角落，成为人们生活必不可少的部分。但是在很多老外的印象里，不要说和美国，就是和其它欧美国家比，中国还算不上发达国家。中国产品也没有得到足够的尊重。中国在多个领域的地位还没有和世界第二的排名相当。笔者试图根据医疗健康领域近期发生的几项典型案例，对中国制药业的发展分享一些个人的体会。

GSK商业贿赂案

大型跨国药企葛兰素史克（GSK）商业贿赂案最近在网上炒得沸沸扬扬。GSK（中国）投资有限公司为了扩大产品销售，利用旅行社等第三方渠道，采取直接行贿或赞助项目等形式，向政府官员、行业协会、医院、医生等大肆行贿。不正当销售或商业贿赂即使在西方国家也时有报道，但四名高管同时被抓，葛兰素史克不仅开创先例，反过来说明中国医药销售体系的漏洞和监管不足。

显然，没有任何理由能为GSK（中国）向官员和医生行贿的犯罪行为开脱。不过，这些指控也让人注意到了中国医疗体制中的一些更深层次的弊端。无可否认，医药领域的贿赂大到国家级机构小到乡镇医院几乎无处不在，是中国医药界普遍存在的灰色地带。行贿已经成为医药行业的“潜规则”，不仅严重扰乱了正常的市场秩序，更直接助推了药品价格的虚高，加重了公众医疗负担。中国官媒也报道，“该案涉及人员多，持续时间长，涉案数额巨大，犯罪情节恶劣。”从侧面暗示“提供旅游、回扣、好处费等药品销售手段”是中国医药界的普遍现象。

强生医疗器械纵向垄断案

据新华网上海8月5日消息，上海市高级人民法院对全国首例纵向垄断案作出终审判决，强生（上海）医疗器材有限公司限制“最低转售价格”构成“垄断”，被判赔偿经销商53万元。表面上看来，强生案是一个单纯的销售垄断案件，但引起大面积的从洋品牌的性价比到医疗器械黑幕等多方面的质疑。和药品流通领域类似，大到诊疗设备，小到心脏支架，医疗器械市场从厂家到手术台，身价也翻了许多倍。当许多医生乐于推荐“洋品牌”时，部分患者同时饱受疾病和经济负担的折磨。当然，不同品牌的产品自然有质量的差别，但究竟差价空间的水分有多少一直是患者心中的疑问。

财新杂志曾感慨“为何其他国家的‘好学生’进了中国就变成‘坏小子’”。笔者以为该结论虽然有悖公允，包括GSK、强生在内的跨国药企在欧美国家未必想做“好学生”，确切地说是不得不做“好学生”，但至少说明很多人心目中已经把中国的医疗市场认为是滋生“坏学生”的土壤。当下中国医疗市场的现状是：“在法律法规层面，商业贿赂‘零容忍’，而在现实层面，不贿赂就无法争夺市场，赢得政府、医院和医生的支持”。比如医药招标，如果缺乏阳光透明和有效监督，医药招标制度实际上已经沦为某种程度上的回扣比拼，最终入围的不是药价最便宜的而是公关最到位的。所以，维持良好医疗管理秩序的良方是首先建立使企业不得不做“好学生”的规章制度、管理流程、价值观和标准，斩断寄生在药品上的利益瓜葛。

施贵宝临床数据造假案

百时美施贵宝与辉瑞公司的抗凝药阿派沙班在临床实验数据中造假从另一个方面反映了当前中国医疗管理的漏洞。这两个公司的新药阿哌沙班在去年12月份获得美国FDA的批准，但是比预期延迟了9个月。而包括上海市第九人民医院在内的中国区临床中心篡改患者记录、配药错误、以及仅仅记录部分不良反应是这次申报延误的主要原因。尤其让华人沮丧的是，FDA旗下一个医疗小组的组长Thomas Marciniak竟然声称，“制药企业在类似中国这样的国家和地区进行临床研究时，倘若没有足够力度的监控，那么他们的临床数据以及具体的施行将会存在问题”。尽管Thomas Marcinak的言论仅仅代表他个人，但反映一些人对当前中国的印象，显然和世界第二大经济体的地位不符。

丹芪偏瘫胶囊在一个三期临床实验失败

已经使用了十年的国家级新药丹芪偏瘫胶囊最近在一个境外III期临床试验中失败，反映了中国医药管理的另一个侧面。丹芪偏瘫胶囊是一种中成药胶囊，由天津中医药大学第一附属医院名誉院长石学敏教授牵头研发，主要成分包括黄芪、丹参、赤芍、川芎、当归、红花、毛桃、远志、石菖蒲、水蛭、土鳖虫、人工牛黄、全蝎、羚羊角。2001年该药经SFDA批准上市，用于治疗气虚血瘀型、风痰阻络型中风病。新加坡临床研究所最近主持了一项注册有1099位患者的随机、双盲、安慰剂对照的三期临床试验，评价丹芪偏瘫胶囊的主要成分MLC601的安全性和疗效。遗憾的是，根据最近发表在Stroke杂志上（doi: 10.1161/STROKEAHA.113.002055）的结果，该三期临床实验的治疗组和安慰剂组无论是一级实验终点还是二级实验终点都没有达到统计学差异，各个亚组分析也未发现明显疗效。但是48小时以后用药组表现对患者有益的趋势。一个大规模应用了十几年的药物，最终拿到这样的结果，总归让人有些失望。说明中国虽然很多中药或中成药授权上市，尽管该药或许对一部分患者有效，但一些疗效和安全性的标准并未达到国际常用标准。

毋庸置疑，中国的医药市场潜力巨大。麦肯锡咨询公司预测中国在健康保健领域的支出将从2011年的357亿美元增长到2020年的1万亿美元。中国市场在国际上的地位日益增高，有望在未来几年内超过日本，成为世界第二大医药市场。所以，几乎所有的制药企业都把中国分部的发展写进公司的长期战略规划。包括默沙东（Merck）和葛兰素史克（GlaxoSmithKline，简称GSK）在内的国际巨头继续扩大对华投资。自2006年以来，全球20家最大的制药公司中有13家在中国建立了研发中心。然而，中国医药市场和西方发达国家相比有许多地域特色，在经营理念和市场管理方面也有一定的差异，形成对中国市场投资的风险。笔者以为，投资环境、经营理念和市场管理的差距是中国健康领域的硬伤，是中国药企走向世界的绊脚石，而造成这些差距的起源包括“以药养医”和“不公平竞争”。

投资环境和理念的差异

在过去的几十年里，我们通过学习、模仿和自主创新，在多个行业内造就了诸如华为、中国船舶等世界级企业。“中国制造”也以质优价廉的优势畅销全球。和其它行业相比，中国制药业和欧美发达国家的差距要大许多。中国药企虽然总数有五千家，但规模都比较小，其中绝大多数的年销售额都小于人民币一个亿。不仅没有象辉瑞、诺华等以原研药为主的跨国集团，甚至在仿制药领域距离Teva、Sandoz等也相差很远。医药业的“中国制造”距“走向世界”还遥遥无期。

投资少导致产业的整体落后。中国对医药行业的投资主要包括药企本身、投资公司、以及近些年来的国家投入。然而对研发的总投入依然远远低于欧美等发达国家。首先，对于大部分药企来说，研发投入占销售收入的2％以下，远远低于发达国家10-20％的平均水平。其次，不同于通信、机械制造等行业，新药开发具有周期长、风险高、回报大的特点，不符合绝大多数投行的战略目标。最近十年来，许多海归带来国外的经验以及自主创新的新药研发项目，再加上国家重大新药创制等一系列资助计划，一度把医药投资，尤其是新药研发的投入推向顶点。然而，新药研发的特点，当然其中也不乏少数招摇撞骗之徒，决定了其中绝大多数项目的惨遭失败。俗话说一朝被蛇咬十年怕井绳，近些年来当下中国对医药行业尤其是新药开发的投资是慎之又慎。最后，虽然国家通过包括十二五重大新药创制等计划为中国医药业的发展每年投入上百亿元，即使如此，其总和还远远比不上欧美国家对新药研发的投入。再加上“狼多肉少”，造成投资过于分散和原来基础相对薄弱，如此恶性循环加剧了中国现有的医药产业和与之相关的工业技术在整体水平上与世界先进国家还有巨大的差距。这个差距更体现在整体新药创新能力的欠缺。

投资环境影响投资理念。中国的资本运作总体上讲非常保守，投资医药行业的保守又和国内投资的大环境密切相关。因为近些年发展的不平衡，造成国内一部分投资市场的不平衡。比如这些年房地产的高温不下，而且，中国资本从来没经过真正新药研发失败的考验。现在主要疾病的临床实验动辄几亿美元，即便3期临床也有50%的失败率。中国资本何时敢参与这样的赌博决定于中国研发实力的成长速度，而研发实力的增长需要资本付学费，这就有了先有鸡还是先有蛋的难题。况且国内相对较小的企业规模导致和国际大药厂比我们还是业余水平，更谈不上有多少新药研发失败的承受力。

经营理念的差异

投资理念决定经营理念。如上所述，鉴于医药行业投资的不确定性和风险性、以及中国资本相对浮躁，导致对整个行业的发展缺乏信心，再加上全球医药行业正处于最困难的低迷时期，促使中国在医药行业的总投资远远低于欧美等发达国家的平均水平。从而导致在经营上呈现研发投入低、面向国内市场、规模小以及缺少大作为等特点，从而又造成抗风险能力弱、总体投资回报少、全球竞争力差等恶性循环。笔者以为，虽然在生物仿制药领域和发达国家相比中国还有一定差距，化学仿制药的质量和生产工艺完全可以和发达国家相媲美。中国医药行业最大的滞后还是价值取向。还醉心于中国近期医药市场的高需求并局限于国内的发展。其实，如果国家在经济上形成政策，鼓励从中国走向世界去分享这块巨大的蛋糕，中国企业完全有实力也有机会，完成从“总数量大”到“个体强大”的快速转变。

市场管理的差异

经营理念的差异加剧营销理念的差异。和研发的低投入相反，由于销售投入带来的巨大回报，国内药企在销售领域的投入远远高于欧美等发达国家。当然，根据不同药物的种类、用途，药物销售价格和成本的差价变化万千，但有一点是肯定的，这个差价很大，有时甚至高达几十倍。而其中的利润空间直接增加药厂的销售投入。比如以治疗肝病的一种针剂为例，出厂价大约5至6元，全国总代理的价格为7至8元，省级代理价格为8至9元。官方认定的中标价格为36元，药价基本围绕中标价波动。省级代理卖给医药公司的价格为32元至33元，即中标价的90%至94%。医药公司卖给医院的价格为36元，医院再加价到42元，比中标价提高了15%左右卖到病人手里。如果按照公式计算，即36元×1.15%=41.4元。而中间近八倍的差价是药厂销售投入，以及公关消费的上限。显然，销售环节的投资回报要远远高于研发投入，尤其是周期短，风险小而且灰色地带大，在一定程度上为医疗体系的腐败起到推波助澜的作用。也加剧了医疗业的相对普遍的腐败现象。

以上所述的葛兰素史克腐败案、强生医疗器械纵向垄断案、施贵宝临床实验造假案、甚至包括丹芪偏瘫胶囊临床实验案都不是偶然事件，反映了当下中国健康产业和欧美国家相比在管理上的差异。以葛兰素史克商业贿赂案为例，虽然西方国家也存在商业贿赂，但无论是程度还是广度都和中国不能相比，按照已经被采取刑事强制措施的葛兰素史克（中国）前财务总监梁宏的说法，“注册方面要和药监总局打交道，药价上要和国家发改委打交道，进医保要和劳社部打交道，进医院要和各地招标办以及医院的院长、药剂科主任打交道。”而这些打交道都是以不同形式的贿赂为基础的。“跟一些政府部门打交道需要花费一些公司里面正常无法报销的钱，这些钱都是通过临江旅行社拿出来的。”由于这些“打交道”的钱无法出现在公司的正常账目上，因此梁宏不得不想办法将手上掌握的每年数亿元的会议资金“变现”。

市场管理的差异也导致中外医药企业利润结构的不同。如果根据药品的出厂价结算，中国医药行业的平均利润要远远低于欧美国家的总体水平，但销售领域的回报又远远高于其它国家，而最终结果造成中国很多制药企业的销售额和利润高度增长。

结语

综上所述，中国在投资环境、经营理念和市场管理方面与发达国家的差距不仅在很大程度上阻碍了中国制药业的高速发展，甚至还有继续恶化的趋势。要一朝解决这些医疗健康领域的“积重难返”显然不太现实，如果首先根治这些硬伤的源头，中国医药市场有望向好的方向扭转。笔者以为，“以药养医”和“不公平竞争”就是扭曲中国医药市场的根源。“以药养医”直接提高中国资本投资流通领域的热情，而对研发创新投资的降低又继而造成生产利润的下降，进一步降低资本投资研发的动力，如此形成中国特色的医疗市场，进而导致“不公平竞争”的环境。

众所周知，药品要想进入中国医院销售，必须“过五关斩六将”才能最终进入药房。而医药代表对医生的“促销”完成了医疗体系的利益平衡，直接导致的结果是药品在流通领域的利润空间大幅度放大。“以药养医”的弊病已经提了很多年，根据卫生部2011年公布的数据，“以药养医”不仅养肥了一大批个人，药品加成也成为医院的重要经济来源，约占医院收入的四至五成，从而形成包括院方、医生和员工在药品销售中“生态平衡”。虽然类似西方国家的“医药独立”未必是中国医药改革的最佳良方，就目前情况而言不失为一个尝试的起点。至少在法律层面切断了医院、药厂和医生之间直接的利益关系。在医药独立情况下尽管药厂的不正当销售还时有发生，严格的制裁制度把医生的回扣限制到最低。现在部分地区实行的“药品零差率销售”、“高薪养廉”等措施还不能消除医生和药厂的利益同盟。

“以药养医”进而滋生中国医疗市场的“不公平竞争”环境。当国内药企热心于流通领域的巨大利润时，外国药企却进退两难。一方面，西方药厂已经习惯于严谨的销售和财务制度，公司不可能允许任何非法的费用支出。另一方面，任何一个药企又无法单独跨越中国医疗体系下的“生态平衡”。因而滋生了诸如葛兰素史克案类似的“第三方”运作模式。葛兰素史克、强生事件只是中国医疗体系内的冰山一角，暴露了医疗健康在流通领域众所周知的“潜规则”。所以，一旦普查，几乎所有的外资企业都或多或少地卷入类似葛兰素史克案的漩涡。事实上已经有报道指出，阿斯利康(中国)有限公司已经被上海市公安局黄埔分局的警员请去“喝茶”，同时被调查的还有法国的赛诺菲、美国的礼来以及比利时的制药商优时比公司。尽管辉瑞、诺和诺德、安斯泰来、诺华、雅培等外资药企接受记者采访时纷纷否认，不曾接受国内工商部门、公安部门的调查。如果不出意外，一场针对国外药企的大风暴很快登陆中国医药市场。

到目前为止，医药业的风暴还局限于外资企业。也就是说，相关部门对于国内药企同样或更甚的医疗销售体系采取更高的容忍态度，估计会形成既成事实的“一国两制”。短期内这种保护措施预计会有效地抑制西方企业对国企的挑战，反过来也把国企限制在中国的销售体系以内，抑制了中国药企走向世界的步伐。而这种销售文化的另外一个副产物就是研发的低投入，直接造成生产利润低于外企的恶性循环。

流通领域的腐败还有蔓延到其它领域的趋势。以上施贵宝临床实验造假案并不是个案，最近《纽约时报》报道，根据他们获得的一份秘密文件，葛兰素史克在中国的违规操作并不仅限于销售层面，还涉及在中国的药品研发业务。葛兰素史克研发神经类药物的上海研发中心存在着严重问题。其中一个涉及治疗多发性硬化症和运动神经疾病药物的研发。所以，我国应拿出“刮骨疗毒”的勇气，以查处葛兰素史克案件为契机，依法打击并杜绝商业贿赂，为深化医改创造良好的法理环境。

孟子说：“不以规矩，不能成方圆”；“不以六律，不能正五音”。中国医药要真正走向世界，终归要刮骨疗毒，付出一定代价。为了避免“千里之堤，溃于蚁穴”，必须从现在做起。

★ 请关注《美中药源》微信公众号 ★