以临床价值为基础的医疗保健（一）：美英模式

作者：吕顺

【新闻事件】美国健康和人力服务部（HHS）最近在多个发布会上宣称要加速医疗改革，逐步实现以“价值为基础的医疗保健”（Value-based Healthcare）。而且首次提出了一个改革时间表，比如Medicare（医疗护理保险）到2016年底要有30%的付款从“支付服务模式”（fee-for-service payments）转化到“以临床价值为基础的支付模式”。到2018年这个比例将上升至50%。从根本上改革目前的医保支付政策。

【药源解析】“医疗护理保险”（Medicare）、“医疗补助保险”（Medicaid）和“儿童医疗保险计划”（State Children's Health Insurance Program，SCHIP）是美国联邦政府和州政府提供的最大医疗保险。这些公费医疗保险主要针对弱势群体，包括老年人、伤残者、儿童、贫困者、和退伍军人等。这些医疗保险由“联邦医疗护理和医疗补助服务中心”（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）和各州的健康卫生部门管理，为受益人支付大部分的住院和出院后护理费用、医生费用、额外医疗服务费用、以及提供药物福利计划。

虽然Medicare、Medicaid、和SCHIP的覆盖率还不是很高，大约只有30%，但这些患者多数属于高护理人群，花费很高。这些公费医疗每年的预算高达6000亿美元，是继军费开支之后的美国第二大政府开支。因此联邦和州政府对于这些社会医保的监管非常严格，审核包括定价、服务范围等每一项付费。虽然目前绝大部分的支付模式还是“支付服务”（fee-for-service payments），但是这些公费医保有自己的支付标准，通常和医院的账单相比会有相当大的折扣，打折的幅度甚至也高于私营医疗保险公司。

传统的pay-for-service在一定程度上受到来自象Medicare等保险公司的一些限制，收费标准不可能完全是“狮子大开口”。但是医疗护理是一种消费者无法评估的“特殊商品”，定价权长期以来掌握在医务人员手里，向来是干多少活付多少钱（pay-for-volume，pay-for-procedure）。但是今天的医疗费用越来越高，已经高到难以为继的边缘。作为发达国家代表的美国也不得不进行医疗改革，从“支付护理数量”向“支付护理价值”（from volume-to value-based payments）改革。“高花费应换取高价值”势必成为将来医疗保险的基本支付模式。

英国的情况和美国相似，但因为国民经济收入低于美国，所以英国的社保和美国相比更苛刻。比如一个药品是否能获得国民卫生服务（NHS）支付，必须由英国国家卫生和护理质量研究院（NICE）裁定。NICE通过“成本效益标准”（standard cost-effectiveness assessment）负责评估英格兰和威尔士的国民医疗保健制度可以承担哪些药物，并为医生制定指南。即使如此，英国比美国更早推行以临床价值为基础的医疗保健（Value-Based Healthcare）。

无容置疑，以临床价值或绩效为基础的医疗护理（value-based care或pay-for-performance）是一个非常理想的支付理念，但是具体实施将会充满挑战。首先医疗护理和药品一样，患者是否需要由医生说的算，医疗价值缺少一个相对具体的衡量标准。其次，value-based care势必受到来自医院、医生的强烈抵制。医院和医生们已经习惯于传统的，旱涝保收的pay-for-service模式，改革必将给他们带来收入的不确定性和风险。第三，医疗护理成本越来越高，尤其是一些明星新药的天价收费，虽然收费标准是“合理的”但已经超出医保的支付能力。无论如何“物有所值”的商业模式是大势所趋，各种措施也将会不断被完善，医疗行业必然向价值医疗（value-based care）转变。

★ 请关注《美中药源》微信公众号 ★