《自然》杂志质疑中药标准

【新闻事件】：今天《自然》杂志发表一篇编者按质疑中药标准、尤其是经典名方不需临床验证的政策。文章列举90年代减肥中药造成肾衰竭、最近马兜铃酸与肝癌的相关性研究等例子，指出中药副作用需要严格定义。更重要的是副作用需要与疗效比较才能知道是否值得用，所以疗效也需要严格定义，并提到天士力丹参滴丸国际三期临床的努力。几百年的临床经验并不能代替严格科学试验。文章也指出现在对中药纯度的要求是个进步，以前中药掺假问题严重。

【药源解析】：中药一直是个棘手话题，据我观察中医药争论之所以各执一词一个重要原因是大家使用的术语有时有多种含义，造成双方虽然用一个词、一个概念但实际各自的理解却有差别。今天我就谈谈几个中药讨论中常见的歧义术语和概念。

一个术语是科学性。科学性有两个不同的含义，既可指我们对一个药物作用机理的理解是否科学，也可指证据收集是否科学。很多、甚至绝大多数西药的作用机理也不清楚，别说阿司匹林这种民间发现的药物，就是他汀这种完全从靶点开始、底层到上层的药物我们也不完全了解其作用机制。这点中药西药是五十步、一百步的关系。

但证据收集的科学性是另一个问题。药物疗效和安全性不是患者吃了自己觉得好了或更不舒服了就能定义的，刘大妈吃了某个药见效并不能作为证据，就是整条街的人吃了某个药疾病都明显改善也不能说明该药物有效。一个早期的例子是早产婴儿失明问题，多年以后才搞明白婴儿箱的氧气浓度和失明有关。所以如果一个医院婴儿箱氧气浓度合适，你给婴儿吃什么药这个医院的早产婴儿失明率都会低于氧气浓度过高的医院。这是现在多中心临床试验的原因。当然双盲、对照、随机等其它要求也各有各的道理，只有在严格控制条件下得到的数据才能作为证据。

另一个术语是相信。相信也有两个意思，一是指接受数据和对数据的诠释。如FDA专家组通常对同一组数据也有不同结论，有人会说我相信药物A对疾病X的收益大于风险，有人会说他相信风险大于收益。但相信也可以指不需要证据的信仰，如宗教人士详细上帝存在、但无神论者不相信（当然宗教人士认为证据已经足够充分）。所以大家争论是否相信中药首先要清楚你用的相信是什么意思。

还有一个常见争论是中药有毒、西药也有毒，是药三分毒。这里面有两个重要概念。一是毒性是否准确定义，你是否在动物、健康人、和病人身上仔细研究过你的药物都有哪些毒性、毒性严重程度、和多少比例人会有毒性反应。二是药物收益和这个毒性比是否合算，这要求收益也要有准确定义。只有患者知道吃这个药的准确风险和收益，才能做出合理的判断到底这药是不是能吃。让我一天工作10个小时可以，但你得给我足够的工资。

当然即使大家都明白这些术语和概念的准确含义仍然还会对中药有不同看法。一个主要观点是中药不适合RCT、中药需要医生根据病人情况给药。但即使医生需要因人施药我认为依然可以做RCT，医生可以根据病人情况开药、但用药仍然可以使用安慰剂或所研究药物。另一个常见观点是几百年能存活下来的药品一定有用，这个可以参考美国最乐观的总统之一、里根先生告别讲演的一句话：trust but verify。

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