药价偏高的根源

【新闻事件】：这两天美国国会又开始讨论药品涨价、药厂如何使用利润、以及政府如何控制药价问题，其中以纽约新科参议员Alexandra Ocasio-Cortez在众议院监察改革委员会听证会上与证人之一、哈佛大学教授Aaron Kesselheim的对话最引人注目。这位极左议员问NIH是否是很多新药的早期投资者、但从新药中没有获得任何回报，该教授回答说是这样。言外之意药厂从中不合理地获取了暴利。同一天IDEA的CEO Mike Rea在Endpts发表一篇文章统计过去5年上市新药的赢利情况。2013-2017年FDA批准了217款新药、平均每款成本近60亿美元，但只有6个新药在这5年累积销售达到60亿（收回成本）、只有24款在2017年销售超过10亿美元。当然这里面很多药物还没有达到峰值销售，但是不可否认的是绝大多数上市新药没有赢利能力。虽然会有部分企业赢利，但作为一个行业制药界能否收回这些成本存疑。

【药源解析】：NIH确实资助了绝大部分早期基础研究，没有这些研究制药业成了无本之源。除了少数情况科学家和所在大学获得丰厚回报外（如Lyrica、Ziagen）确实多数研究没有得到商业回报，但是NIH并非早期投资者、极少参与药物的开发和商业化，而这是新药成本的主要部分。这如同科学家发现北极有顶级钻石储藏，但不想去开采。只有愿意冒险、有开采能力的冒险家才会到那种极端环境下去寻找、开采挖掘。人家缺胳膊断腿挖回钻石你说价格太高就没有道理了，因为全世界都知道你的这个基础研究，只有少数人有能力、有胆识去商业化你的发现。当然NIH可以自己组织人力物力利用自己的基础研究成果去开发新药，但是历史经验表明企业是商业行为的最高效执行者。国会也可以立法要求所有利用NIH基础研究成果的药品都要交使用费，但这只会进一步推高药价、现在的药价只是对开发部分的回报。

为什么药价这么高厂家还挣不到钱呢？从上面的统计数字可以看出药价高、但成本更高，其中最核心的原因是现在的技术水平与社会的消费要求不匹配。这和有些人借贷超前消费本质上没有区别，借钱消费是要支付利息的。现在的技术能以合理成本找到降血糖药物，但如果要降糖同时还要降低30%心脑血管发病率、严重不良反应率要低于万分之一，那么厂家就要冒与技术水平不匹配的风险。如果社会坚持这个高标准那么就要象奖励乐透奖中奖者一样奖励成功产品，否则不会吸引足够的参与者。当然这个鼓励政策也吸引了一些乙组选手到甲级联赛凑热闹，有人高估了市场、有人高估了成功率、有人高估了自己武功，造成现在虽然药价很高、但制药作为一个行业已经透支资本的现状。如果社会不愿意支付高药价，那么就要承担相应的疗效不确定性或罕见不良反应风险。否则制药行业无法存在。

这位Alexandra Ocasio-Cortez（简称AOC、在美国只有少数影响力较大政治家才会有这种简称如JFK）年仅28岁，不仅要求降低药价、还提出对顶级富人课以70%重税并对家产收税。反对者认为她的这些政见都是在惩罚成功的努力，而消灭成功的最有效政策就是让成功与失败待遇一样。无论盖茨的创业还是Keytruda的开发本质上都是美式冒险，有人愿意参与这样冒险是因为有与之匹配的回报。Keytruda肯定是赚的盆满钵盈，但是从Rea的数据可以看出这是个极端个例。这样个例的出现依赖一个允许这样个例出现的市场环境，国会可以要求药品降价、也可以收盖茨70%税，但是这样的环境阻碍高端产品和顶级公司（Krauthammer所说的“finer things”）的出现。世界上绝大多数国家即使愿意出资60亿美元也不会发现Keytruda是有原因的。

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