药品滥用谁来买单？

【新闻事件】：昨天美国俄克拉荷马州一法官判强生需支付5.75亿美元罚款以惩罚强生过度推广止痛药在俄州处方药滥用的不良影响，但因为这个罚款远低于最高可能的170亿美元所以昨天强生还上扬4%。但强生并不认为自己的产品或销售策略是该州药品滥用的重要原因，因为他们只有两个较小产品在卖、主要滥用是非法毒品而不是处方药，所以还会上诉。今天主要卖止痛药厂家普度药厂则准备以100-120亿与所有州政府达成庭外和解，此前普度与俄州曾单独达成2.7亿美元和解。

【药源解析】：据估计1999-2017年美国有40万人死于毒品滥用。美国毒品滥用已经到了影响平均寿命的程度，今年是美国连续三年人均寿命呈下降趋势、这在全球都比较罕见。毒品滥用有着错综复杂的社会和健康原因。过去20年制造业工作的流失令很多曾经的中产阶级失去谋生手段、成为毒品滥用的社会基础，特朗普贸易战的一个核心目的是迫使制造业回流美国。生活方式改变、主要是体力劳动的减少和食品热量的增加造成的慢性病蔓延也增加了止痛药的使用，成为药品滥用的一个诱因。个别厂家的过度推广确实起了推波助澜的作用。

这里面的官司同样复杂，本人不是律师也就不班门弄斧了。但从常识看这里面有几个问题需要考虑。一是多少滥用起源于处方药，这个数据可能很难得到。二是各州政府是否在推卸自己责任拿药厂作为替罪羊？他们应该知道过去每年消耗多少阿片类处方药、为何到这个地步才出来问责？ 三是处方药为FDA批准、即联邦政府确认收益大于风险，连标签外使用限制都有与第一修正案抵触之嫌，厂家过度推广止痛药如何界定？

任何企业都需要承担起应有的社会责任。是药三分毒，止痛药也不例外。滥用风险虽然是新药上市前必须鉴定的性质、但并不容易在临床试验中准确定义，所以厂家未必真正准确知道自己产品的滥用风险。从一个角度看这可能是厂家可以像推广抗癌药一样推广止痛药的一个借口，但从另一个角度看这可能更要求厂家谨慎推广这类药物、因为风险尚未准确定义。当然更根本的原因是技术的落后，如果能有效发现非阿片类止痛药谁也不愿冒着危害患者的风险去卖100年以前发现的药物。

但是非阿片类止痛药开发异常困难，最被看好的NGF抗体tanezumab现在只剩一个疗效一般的剂量可能有足够治疗窗口。虽然Nav1.7变异人群没有痛感、但几个Nav1.7阻断剂最近在临床试验失败，Trevena的阿片受体mu亚型偏爱性配体oliceridine去年也以失败收场。疼痛表面上看是比肿瘤致死程度低得多的疾病，但优质止痛药的缺乏令现有药物致死副作用几乎最大化。虽然多少滥用药品死亡最早开始于疼痛难以估计，但疼痛可能不像大众想象的只是影响生活质量那么简单。药品滥用是个非常复杂的系统性难题，惩罚几个厂家只是隔靴搔痒、并没有触及问题的根本。

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