刀下留药：FDA专家组支持T药保留TNBC标签

【新闻事件】：今天FDA外部专家组以7：2投票支持保留基因泰克PD-L1抗体Tecentriq用于晚期三阴性乳腺癌（TNBC）的治疗。T药与白蛋白-紫杉醇联用根据三期临床IMpassion130 试验结果于2019年上市，这个试验中二者组合与白蛋白-紫杉醇比显著延长PFS、但OS优势只在PD-L1阳性患者中存在。在一个验证三期临床IMpassion131中T药与紫杉醇联用不仅没有击败紫杉醇单方，反而在PFS、OS都差于单方组，也就是说加入T药可能反而有害。

【药源解析】：PD-1药物因其在少数人群产生罕见的持久应答令各国药监部门都给与最大尺度的宽容，很多PD-1药物适应症都是根据单臂试验应答率通过AA审批通道上市。随着三期试验连续被标准疗法逼平，FDA开始重新审视个别患者的长期收益是否转化为群体收益。如果无法根据生物标记确定受益人群、而整体收益又有限，那么这样昂贵新药的价值就值得商榷了。虽然FDA不需要考虑药品价格，但是对疗效和安全性的把关是有重大责任的。本周FDA将连续开三天会议讨论K、O、T药在6个AA上市适应症的存在价值。

晚期肿瘤现在仍是非常头疼的疾病，所以患者和消费者权益组织要求尽快上市有一定前景药物无可厚非。AA机制应运而生，目前为止FDA已经通过这个通道批准了155个适应症。根据规定AA上市是有条件上市，上市后厂家需要做验证试验证明患者确实受益、否则要撤市。但产品一旦上市厂家可以按全价销售，做验证试验的动力自然下降。患者招募对于某些罕见病也是问题，本来患者就少、现在有药物在市场上，愿意冒险分到对照组参加临床试验的患者就更少。一个突出的例子是DMD药物Exondys51，上市5年好像三期还没有招募满患者。

即使完成了验证试验、并且没有显示治疗价值很多药物也不愿退市。目前为止只有10个适应症厂家自愿撤市，而FDA的虎头铡只用过一次。有趣的是那次也是基因泰克的药物、也是TNBC这个适应症，间接反应TNBC的恶性。贝伐单抗根据E2100试验的PFS优势被批准上市，但上市后验证临床试验中不仅未能显示OS优势、连PFS优势也大幅度缩水。但患者不大会全面分析数据，更多是怀着一线生机、十分努力的心态，所以贝伐撤市引起患者的大规模抗议。后来的BEATRICE试验显示贝伐对OS没有任何帮助，彻底否定了贝伐在TNBC的治疗价值。

无论早期还是晚期肿瘤治疗要延长患者寿命都很困难，而应答率、PFS这些相对容易观测的指标又难以准确预期OS这个最核心收益，所以很多时候加速审批更像仓促审批。但现在大小环境都与贝伐撤市时有很大区别，不仅像21世纪治愈法案这样的立法鼓励证据不足药物仓促上市、FDA专家也为了最大限度为患者提供一定选择而把AA标准放宽到了极限。南郭先生们不愿离场引起业界部分专家担忧，同一个适应症批准多个AA药物也招来非议，一个都可能多余、还有个别适应症上市5个AA。不仅AA药物没有任何打折计划，本周第七个PD-1药物Jemperli以AA身份上市反而成为最贵同类药物。药品支付能力是有极限的，按劳分配是需要遵守的基本规律。

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