ASCO技术外话题：如何应对高药价？

今年ASCO除了大量激动人心的技术进展外，一个关键的技术外话题是如何应对新药的高价问题。本届年会主题讲演是哈佛商学院Michael Porter教授的value-based healthcare，而本届ASCO主席Peter Yu也把降低成本作为改善病人体验、改善整体健康之外肿瘤治疗的第三个核心问题。昨天斯隆的Leonard Saltz教授则毫不客气说抗癌药价格太高，定价不是根据价值而是市场承受能力。今天福布斯的Matt Herper和原辉瑞总监John LaMattina也都撰文讨论这个问题。

药价是不是太高？这个问题并非像看上去那么简单。1000美元一片药贵不贵？贵也不贵。说它贵百十来毫克的东西卖这么高价确实比世上其它商品单位重量价格高很多。但是如果这个药物能减少住院次数，避免手术或器官移植，那可能还会节省医疗开支，所以也还便宜。如果手术或其它治疗手段不存在，那你怎么定价就失去比较标杆。你如何给痛苦和生命定价？今天Herper说在500美元和10亿美元之间，整个社会要表决生命到底值多少钱。这里有个基本概念需要澄清，即无论政府还是保险公司本身并没有钱。这些钱都是来自全社会，所以最后的支付模式反映整个社会对生命价值的评价。

这个问题每个国家会有不同答案，而答案的不同会直接影响颠覆性药物的数量和出现速度。制药工业现在从表面上看还是盈利很高的行业，平均利润在20%左右。这么高的利润为什么没有更多公司加入来分割地盘，反而大量曾经很有实力的制药巨头纷纷以合并或被收购的形式消失？这个问题如同问中彩票千万倍的回报为什么没有人投资买彩票这个行业，倒是卖彩票是个大买卖？因为你看到的是吃肉的那伙贼，谁会统计倒闭公司的平均利润？没有更多资本进入这个行业是因为失败风险这个抗衡因素。核心问题是我们现在对新药开发的理解不足以以低成本发现新药，唯一加速发现颠覆新药的途径是花大钱试错这个笨办法。

如果药价下降甚至停止增长会出现什么情况？如果以降价这个方式对错误（现在90%的临床活动以失败告终）进行惩罚，厂家会减少尝试次数或通过其它途径避免风险。施贵宝将无力花12亿收购临床前IDO抑制剂，默沙东也不会在一个产品疗效信号还不明显时同时开始数十个不同适应症的临床实验。如果没有现在的支付强度，PD-1抑制剂不可能这么快上市。其代价是即使你愿意倾家荡产挽救生命也买不到这样的产品。

然而现在的现实是越来越多的人无法承受越来越高的药价，由贫富决定生死确实挑战人类的道德底线。今天LaMattina希望复方药物价格将低于单方组合，这很可能发生。另外他说延长病人寿命等于变相增加药品销量，所以可以作为降价动力。但这些并未触及问题的根本，即我们整个社会对药品价值的尊重程度决定新药的数目和发现速度。我认为慈善机构是一个潜在的贡献因素。另一个办法是建立机制让未来的患者分担一部分责任。现在的专利系统导致这一代病人为下一代病人买单，所以并不公平。如果限价则应该相应延长专利保护时间。最根本的办法是发展科学技术，加速PD-1这类颠覆性机理的发现，降低临床失败率。但我们在讨论药价问题，who cares about science?

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