TOPCAT实验：螺内酯对左心室射出分率正常心衰病人无显著帮助

2014年4月10日 | Filed under: 要闻点评,文献综合 | Posted by: 编辑 D

作者：路人丙

【新闻事件】：今天《新英格兰医学杂志》发表了一个用保钾利尿药螺内酯对左心室射出分率正常心衰病人的治疗实验结果。在这个叫做TOPCAT的实验中，3445名患有心力衰竭但左心室射出分率正常的病人分别使用盐皮质受体拮抗剂螺内酯和空白对照。在跟踪3.3年后，两组病人在实验的复合一级终点，即心血管致死、心梗、和心血管住院事件，无统计显著差异。但其中复合终点的一个组分，因心衰住院事件在用药组比对照组统计显著降低（用药组14.2%，对照组12%）。

【药源解析】: 螺内酯是治疗左心室射出分率偏低心衰的主要治疗药物，但有相当数量的心衰病人左心室射出分率并无下降，治疗这类病人现在缺乏有效疗法。TOPCAT的结果令期待螺内酯能在这个人群有一定疗效的医生和患者大失所望。心衰的诊断相对复杂，所以病人入选标准在这个国际多中心实验难以保证每个中心都完全一致。这个实验的一半病人来自俄国和佐治亚，但这两个国家的对照组心血管事件数目远低于历史数据，导致这两国病人在用药组和对照组无差异。在美洲的几个国家对照组发病事件与历史数据相符，螺内酯在这些国家病人中则的确显示了统计显著疗效。当然分组分析永远不能作为疗效证据，最多可以作为继续研究这个药物的根据。虽然乐观者可以认为是某些国家的医生手艺不行掩盖了药物的疗效，但多数人认为这个药物在这个人群的疗效即使存在也不明显。

去年在另一个叫做Aldo-DHF的临床实验中，螺内酯虽然改善了左心室重组，但对病人生活质量和最大运动耐受并无帮助。这个实验的人群和TOPCAT的人群相同，都是左心室射出分率正常心衰病人。这个实验的病人来自德国和奥地利，没有俄国因素。

心衰是个复杂的疾病，现在慢性心衰主要用利尿药和降压药控制。虽然这个市场非常大，仅美国就有500万患者，但新产品出现非常缓慢。一个重要原因是现在的支付环境要求新产品必须显著优于廉价的利尿药和ACE抑制剂。这一是本身很难，另外要显示比标准疗法而不是空白对照有统计显著区分必须做更大、更长时间的临床实验。上周诺华的血管紧张素脑啡肽抑制剂LCZ696在一个和ACE抑制剂头对头对比的实验中因疗效显著而被提前终止，这是心衰领域近些年少有的阳性数据。但是在此之前施贵宝的十分类似药物omapatrilat因导致血管性水肿而高调失败。另一个诺华药物，一度被寄予厚望的急性心衰药物Serelaxin今年早些时候则被FDA专家组以11：0否决。