药物作为商品的特殊性

作者：路人丙

前几天我们讨论新药价格时讲到药品和其它大多数商品不同，定价很复杂。今天讲讲药物作为商品的特殊性。

对于多数商品消费者的需求和商品对这种需求的满足程度都是很容易由消费者本人确定的。比如我手机丢了，可以根据我对手机的需要买一款适合我的手机，我很清楚手机能给我带来哪些方便，买的那款手机是否能满足我的要求也很容易鉴别。但疾病和治疗疾病的药物要复杂很多。首先疾病本身很复杂，即使医生也无法准确预测某个特定病人疾病的发展。比如你查出有糖尿病，你未来10年得心脏病或微循环疾病的几率和很多因素有关，你很难准确估计这对你的健康有多大影响。医生可以根据你的年龄、并发症、家族史等因素对照同类病人的流行病学或临床实验数据估计你得心梗的几率，但这个几率一般是你所在人群的中值几率，你作为一个个体可能和这个中值有很大区别。

药物对疾病的改善同样复杂。药物唯一可靠的信息来自严格的临床实验，通常是足够规模的随机、双盲、对照实验（即RCT）。当然每个医生有自己使用药物的个人经验，但这个信息很不可靠，不能作为知识推广大规模用于其他病人。药物的临床实验是比较两个群体（即用药组和对照组）在某些治疗指标的中值变化（即治疗终点）。所以如果你得了糖尿病准备使用某个药物时，你唯一能得到的准确科学信息是如果你符合这个药物当时申请上市的临床实验（通常是三期临床）的入选条件，那么你可以期待在实验的时间内（比如1年），该实验一级终点（比如HbA1c）会发生实验所观测到的变化（比如下降一个百分点）。这是假定你是个标准病人，但每个个体对药物的应答可能有非常大的差异。至于长期使用效果如何，是否会降低你得心脏病或微循环疾病的几率只能等有这样的临床实验才会有确切的答案。如果你的情况（比如年龄，并发症等）和临床实验的入选病人有较大区别你用药的后果就更难以预测。

所以个体差异加上临床实验的局限决定了单个病人使用药物的治疗效果具有非常大的不确定性，这为评价药品的价值带来巨大的困难，中国最近几年频繁发生的医闹事件和病人对治疗效果的不切实际期望有一定关系。即使能准确估算一个药物对疾病的影响，给这个治疗价值定价也不容易。比如说一种新型抗凝药能把我今后5年中风的几率从3%降到2%，我花多少钱才值得呢？这对很多消费者来说是十分复杂的问题。这还没考虑致命出血事件的几率以及和便宜的专利过期药物对比的问题。比如华法林一毛一片，也能把中风几率降到2.5%。有了这个比较，新药多少钱一片才合理？有人可能认为二者差别可以不计，新药一毛五一片也不买。有人可能觉得我命就是值钱，0.5%的差异也值得100块一片。

当然有的疾病病人很快就能体验到药物是否起效比如止痛药，吃了不疼了说明药物管用。但这里又有安慰剂效应问题，即止痛的不一定是药物，而是吃药这个过程。安慰剂多少钱一片才合理？象sovaldi这种>95%病人都有应答的药物是极其罕见的。

药物的价值对单个病人非常难定义，从每个消费者自身的角度来看药物的价格也就非常难确定。药物的价值是通过比较两个人群确定的，药物的定价也只能在人群水平执行。现在保险公司和各国政府正在成为药品定价的主要参与者。

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