FDA批准Betrixaban，FDA要放权了？

【新闻事件】：今天FDA批准了Portola的Xa因子抑制剂Betrixaban，用于预防急性高危成年病人因住院卧床时间过长和其它风险因素导致的静脉栓塞（VTE）。这个决定是根据一个叫做APEX的三期临床结果。这个7,441名患者参与的试验中Betrixaban比肝素药物enoxaparin更有效降低VTE风险（4.4%对6%），但出血也严重（54%患者至少出现一次出血事件对肝素的52%）。这是继Xarelto 和Eliquis之后第三个上市的Xa因子抑制剂，但适应症有所不同。

【药源解析】：很多分析家认为今天批准Betrixaban是FDA放宽审批标准的一个迹象。APEX试验其实没有达到一级终点，说白了是个失败的试验。根据设计betrixaban需要在一个主要人群（高水平D-dimer）击败enoxaparin才能继续分析其它人群，但这个区别未能达到统计显著（p=0.054）。去年公布这个消息的时候Portola股票曾下滑30%。另外在一个二期临床试验betrixaban出现两例五级毒性，就是病人死了。虽然Xarelto 和Eliquis主要用于更大的心血管疾病预防，但也都有手术VTE预防标签。虽然APEX的目标人群不是手术病人，但是鉴于已有肝素和相对安全Xa药物，这个批准确实有点牵强。

抗凝市场曾经是个主要的医药市场，多年来被口服华法林和注射肝素类药物占据。华法林是药物相互作用的著名刺头，但因为便宜并因为多年使用医生积累了大量使用经验，所以还是用量最大的药物之一。这些老抗凝药治疗窗口都较小，所以过去几十年人们一直在寻找使用更方便、更安全的抗凝药。

但这些新型抗凝药的治疗窗口改善非常有限，改善疗效的同时出血事件也增加、相对安全的疗效又强差人意。施贵宝和辉瑞的Eliquis一直被认为是新型抗凝药（包括凝血酶抑制剂如达比加群酯）的领导者，但直到最近才有点超重磅药物的模样。没有解药限制了这些新药的市场吸收，也导致这些抗凝在药监部门监测不良反应名单上占了多个领先位置。随着新型抗凝药解药的上市（包括Portola的andexxanet alfa）这些新型抗凝药销售应该有所改进。

放宽审批标准是把双刃剑。虽然会有更多的药物供病人和医生选择，厂家也会有更多上市产品，但是药物花费是有极限的，必须有人决定哪些药物值得使用。如果FDA弃权作为质量把关部门，支付部门将会在一定程度上从事FDA应该做的事。最近DMD药物Exondys 51的批准和支付经历已经有点这个新格局的雏形。但是FDA因为没有商业利益冲突更适合作为把关者，支付部门的技术力量也未必能在短时间内达到FDA的水平。未来几年FDA政策的变化将令人关注。

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