首款I-O组合药物上市，挑战支付系统

【新闻事件】：今天FDA批准了施贵宝的免疫疗法组合Opdivo+Yervoy，用于治疗BRAF V600野生型晚期黑色素瘤。这个决定是根据一个叫做checkmate069的二期临床试验结果。在那个试验中Opdivo+Yervoy比单独使用Yervoy无论是应答（60%对11%）、完全应答（17%对0%）、还是PFS（8.9对4.7个月）都具有较大优势。但是3级以上毒性反应也更高（69%对43%），复方组提前终止人数也更高（43%对11%）。

【药源解析】：毫无疑问如果病人能对这个组合耐受其疗效显然高出Yervoy一大截，但是高达43%病人因无法耐受退出试验。另一个副作用是经济上不耐受，这个组合的一年价格高达25.6万美元。虽然很可能带来生存收益，但是这个价格将给已经压力很大的支付体系雪上加霜。支付部门一刀切要求企业降价在美国目前的政治环境下还不会发生，但过多高价药物会迫使支付部门严格控制使用，只有那些真正能获得可靠收益的患者才有资格使用这类奢侈品药物。

Yervoy作为单方用于黑色素瘤已经没有生存空间。Keytruda已经显示更好的应答（~40%对~10%）和生存优势。鉴于Opdivo和Keytruda的高度类似，Opdivo应该有类似疗效。所以这个组合的主要疗效应该是来自Opdivo。复方组合被认为是免疫疗法的未来，如果毒性这么大的Yervoy可以成功与PD-1抑制剂组合，那么其它正在试验中更为安全的组合应该有相当比例可以找到一定适应症，当然剂量是关键。这对整个I-O领域是个大好消息。

最近几年有效新药的发现比前10年有较大改善，但药价的增长同样速度惊人。现在的支付压力已经到了不可持续的边缘。理想主义者认为即使延长一天寿命也应该让病人使用，但黑色素瘤不是世上唯一疾病。美国还有300万心衰病人希望能用上一年4000美元的Entresto，更有6000万高血脂病人希望能使用一年14000美元的PCSK9抑制剂。医疗资源是有限的，必须得有人让步。

这个药价对于发展中国家比如中国病人更是天文数字，迫使病人在病死和饿死之间做出选择确实挑战社会的道德底线。对于这样高度确证的机理，而且药物是脱靶副作用较小的抗体药物，药监部门应该按照习大大建设创新型国家的指示勇于创新，适当放宽审批标准。恒瑞已经有了自己的PD-1抑制剂SHR1210，并且已被Incyte初步证明有相当潜力。这样的产品CFDA应该以最高速度批准（当然上市之后要限时补上所有需要的数据），因为SHR1210无效有害的机会远小于病人靠革命乐观主义精神战胜晚期黑色瘤的机会。

★ 请关注《美中药源》微信公众号 ★